[Point Sensi 36 - La contraception et le droit à l'avortement]

I - La contraception

Définition de la contraception :

La contraception correspond à l’utilisation de moyens visant à empêcher qu’un rapport sexuel entraîne une grossesse. L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) la définit comme étant « l’utilisation d’agents, de dispositifs, de méthodes ou de procédures pour diminuer la probabilité de conception ou l’éviter ».

Voici les différents moyens de contraception :

- La pilule :

• Qu’est-ce que c’est : il existe deux sortes de pilules, les oestroprogestatives et les microprogestatives. La plupart des pilules doivent être prises tous les jours à la même heure pendant trois semaines avec une semaine de pause pendant la semaine de règle ou une pilule sans hormone durant cette semaine.

• Taux d’efficacité : le taux d’efficacité de la pilule utilisée correctement est de 99,7%, seulement son efficacité réelle est de 91% car différents éléments peuvent compromettre son efficacité.

• Avantages : certaines pilules peuvent être remboursées par la sécurité sociale.

• Inconvénients : il faut prendre la pilule quotidiennement car les oublis diminuent l’efficacité de celle-ci, certaines personnes peuvent avoir des effets secondaires négatifs en raison des hormones présentes dans la pilule.

- Le patch :

• Qu’est-ce que c’est : le patch contient des hormones œstrogènes et progestatives, il se colle sur la peau et se change toutes les semaines. Il faut effectuer une semaine de pause toutes les trois semaines.

• Taux d’efficacité : s’il est utilisé parfaitement, le patch est efficace à 99,7%, avec les aléas de la vie il est efficace à 91%.

• Avantages : facile d’utilisation et nécessite seulement d’y penser une fois par semaine.

• Inconvénients : certaines personnes peuvent ressentir des effets indésirables dus aux hormones, il n’est pas remboursé par la sécurité sociale, le patch peut être visible sur la peau et il peut se décoller.

- Le DIU (cuivre et hormones) :

• Qu’est-ce que c’est : le DIU (dispositif intra utérin) est aussi appelé stérilet cependant le terme n’est pas adapté car il ne rend pas stérile. C’est un dispositif inséré dans l’utérus par un professionnel de santé. Il en existe en cuivre et d’autres qui libèrent des hormones progestatives.

• Taux d'efficacité : le DIU en cuivre et le DIU hormonal sont efficaces à 99%.

• Avantages : Le DIU en cuivre ne contient pas d’hormones, le DIU aux hormones à un effet positif sur les règles abondantes et douloureuses. Les deux dispositifs sont simples d’utilisation (une pose uniquement) et discrets. Le DIU peut être enlever avant la fin de son action si la femme souhaite avoir des enfants ou que cette méthode contraceptive n’est pas adaptée.

• Inconvénients : le DIU en cuivre peut provoquer des règles abondantes, le DIU hormonal peut provoquer les mêmes effets indésirables que les autres contraceptifs hormonaux. La pose du DIU n’est pas toujours facile, le médecin doit s’adapter au col de l’utérus de la femme lors de la pose. Pour les femmes qui n’ont pas encore enfant, plusieurs poses peuvent être nécessaire car le stérilet risque de de descendre selon la forme de l’utérus.

- L’implant :

• Qu’est-ce que c’est : petit bâtonnet en plastique s'insérant sous la peau au niveau du bras et libérant des hormones en continu durant 3 ans.

• Taux d’efficacité : 99,9%.

• Avantages : l’implant est efficace pendant 3 ans, ce qui permet de ne pas penser constamment à sa contraception.

• Inconvénients : il peut y avoir des effets indésirables dus aux hormones, dans de très rares cas, l’implant peut migrer sous la peau.

- Le préservatif féminin :

• Qu’est-ce que c’est : c’est une gaine qui se place dans le vagin avant un rapport sexuel et qui empêche les spermatozoïdes de pénétrer.

• Taux d’efficacité : 95% d’efficacité si utilisé parfaitement et jusqu'à 79% en tenant compte des erreurs d’utilisation.

• Avantages : ne nécessite pas d’ordonnance, protège des IST (Infection Sexuellement Transmissible), peut être utilisé en parallèle d’un autre moyen de contraception, peut être placé trois heures avant le rapport

• Inconvénients : pas de remboursement en pharmacie.

- Le préservatif masculin :

• Qu’est-ce que c’est : gaine en latex qui se déroule sur le pénis avant l’érection, il est pré-lubrifié.

• Taux d’efficacité : 98% d’efficacité si utilisé parfaitement mais selon la façon dont il est utilisé son efficacité peut être de 85%.

• Avantages : sans hormones, s’achète dans de nombreux lieux (supermarchés, pharmacies, distributeurs), différentes tailles, différentes textures, parfums, sans latex, avec ou sans réservoir etc… donc peut correspondre à toutes les morphologies.

• Inconvénients : rupture, glissement, allergies aux constituants (latex), peu économique il faut un préservatif à chaque rapport.

- Les spermicides :

• Qu’est-ce que c’est : ils se trouvent sous plusieurs forment : gels, crèmes, suppositoires, mousses etc… Ce sont des contraceptifs non hormonaux qui ont pour objectif la destruction des spermatozoïdes.

• Taux d’efficacité : 82% s’ils sont utilisés correctement et seuls, ils sont souvent mal utilisés (mauvaise mise en place, temps recommandé non suivi), on dit alors qu’ils ne sont efficaces qu’à 71%.

• Avantages : disponibles sous différentes formes avec des produits naturels ou chimiques, disponibles sans ordonnance, simple d’utilisation, pas d’irritation de la paroi vaginale, non hormonale.

• Inconvénients : c'est l’une des contraceptions les moins fiables, pour que le spermicide soit fiable il ne faut pas prendre de douche, de bain ou aller dans une piscine pendant 6 à 8 heures après la dernière pénétration, ils sont coûteux et non remboursés par l’Assurance maladie, risque de syndrome du choc toxique avec le spermicide sous forme d’éponge.

- L’anneau vaginal :

• Qu’est-ce que c’est : contraceptif hormonal sous forme d’anneau très souple en plastique poreux que la femme insère dans son vagin qui diffuse en continu des œstrogènes et des progestatifs. L’anneau reste en place pendant 21 jours, il est retiré pendant 7 jours, période des règles et un nouvel anneau est placé.

• Taux d’efficacité : 99,7% lorsqu’il est mis en place de façon appropriée.

• Avantages : pas besoin de penser à sa contraception tous les jours donc diminution des risques d’oubli, rend les règles moins longues, moins abondantes, et moins douloureuses, pose simple et facile, ne s’achète qu’en pharmacie sur ordonnance du médecin ou d’une sage-femme.

• Inconvénients : effets indésirables pour certaines personnes : nausées, maux de tête, prise de poids…, possibilité que l’anneau soit expulsé, non remboursé pas l’assurance maladie.

- La cape cervicale :

• Qu’est-ce que c’est : c’est une membrane fine en latex ou en silicone en forme de dôme, qui se place à l’intérieur du vagin, à l’entrée du col de l’utérus et qui empêche les spermatozoïdes de passer, il faut l’associer à du spermicide.

• Taux d'efficacité : Entre 80 et 91% pour une femme qui n’a jamais eu d’enfants et entre 60 et 75% pour une femme mère.

• Avantages : sans hormone, pas besoin de penser tous les jours à son contraceptif, durée de vie de 1 an, différentes tailles, peu onéreuse.

• Inconvénients : à utiliser avec du spermicide et un préservatif (besoin d’être combiné à une autre méthode), peu fiable, risque de mouvements, Il faut attendre 6 heures après le dernier rapport avant de pouvoir l’ôter, risques d’allergies au Silicone et au spermicide, ne peut être utilisé pendant les règles, déconseillé aux femmes qui ont eu plusieurs enfants (joue sur le positionnement et donc l’efficacité)

- Le diaphragme :

• Qu’est-ce que c’est : membrane en latex ou en silicone qui se glisse dans le vagin, au contact du col de l’utérus, on le pose juste avant le rapport ou 2 heures avant. Son efficacité augmente en l’associant à un spermicide, il doit être laissé en place 8 heures après le rapport.

• Taux d’efficacité : 88% d’efficacité avec utilisation de spermicides.

• Avantages : réutilisable après lavage, peu coûteux, différentes tailles.

• Inconvénients : difficile à manipuler.

- La stérilisation à visée contraceptive :

• Qu’est-ce que c’est : c’est un acte chirurgical. Chez la femme, c’est la ligature des trompes aussi appelé hystéroscopie (hospitalisation de 24 à 48 heures sous anesthésie générale, le but étant d’empêcher la migration des ovules vers l’utérus). Chez l’homme c’est une vasectomie (intervention réalisée par un urologue, dure 15 minutes sous anesthésie locale). C’est un acte définitif.

• Taux d'efficacité : varie selon les méthodes, environ 99,5%.

• Avantages : plus besoin de penser à la contraception, risque de grossesse nul.

• Inconvénients : acte définitif, nécessite une opération chirurgicale.

- La pilule du lendemain et surlendemain :

• Qu’est-ce que c’est : contraception d’urgence, de rattrapage, permet de prévenir d’une grossesse après un acte sexuel non protégé, ou la survenue d’un problème de contraception. 2 types :

  • Avec du lévonorgestrel

  • Avec de l’ulipristal

A utiliser le plus tôt possible, elle bloque l’ovulation grâce à l’hormone qu’elle contient.

Ne remplace pas une contraception normale

• Taux d'efficacité : plus on la prend tôt plus elle est efficace, en moyenne sa fiabilité est de 85%.

• Avantage : peu d’effets secondaires.

• Inconvénients : légers saignements, maux de tête, nausées, douleurs au ventre.

• Délai de prise :

  • La pilule du lendemain peut être prise jusqu’à 3 jours après le rapport sexuel à risque.

  • La pilule du surlendemain peut être prise jusqu’à 5 jours après le rapport sexuel à risque.

Plus la prise de la pilule est tardive plus l’efficacité diminue.

Vers quel professionnel se tourner pour parler de sa contraception ?

• Les médecins généralistes,

• Sage-femme et gynécologue.

Les préservatifs féminins et masculins ne nécessitent pas d’ordonnance et peuvent être achetés en libre accès en pharmacie.

Le choix de la contraception ne se fait pas par le hasard. Le médecin analyse les risques potentiels des différents moyens de contraception en fonction des antécédents de la patiente, des risques de cancer notamment et selon les préférences de celle-ci. Le médecin peut prescrire une prise de sang, afin de vérifier que la contraception n’a pas de répercussion dangereuse sur la santé.

L’ergothérapeute a-t-il un rôle à jouer dans la contraception ?

L’ergothérapeute, au travers d’une relation thérapeutique, peut conseiller et orienter les patients vers les professionnels concernés par la contraception.

L’ergothérapeute peut avoir son rôle à jouer également concernant la sexualité, en effet il peut préconiser des aides à la sexualité selon les demandes des patients.

Par ailleurs, l’ergothérapeute peut conseiller sur les positions à risques notamment au niveau des luxations de hanche, des postures douloureuses etc …

II - Le droit à l’avortement

Depuis 1975, l’IVG (Interruption volontaire de grossesse) est réglementée par la loi Veil. L’IVG peut être réalisée à la demande d’une femme enceinte sans avoir à justifier son acte. Avant la loi du 4 août 2014, les femmes devaient estimer que leur état les plaçait dans une “situation de détresse”. Récemment, N.V.Belkacem, lorsqu’elle fut ministre des droits de la Femme, a supprimé cette notion de “détresse” au motif que seule la femme peut apprécier subjectivement les motifs de sa demande.

Qui peut faire la demande de l’IVG ?

Seule la femme (même mineure) peut faire la demande d’IVG. La demande des parents ou du conjoint n’est pas recevable.

Toutes les femmes, mineures comme majeures peuvent avoir accès à l’IVG mais seulement dans le cadre légal. Les démarches des femmes majeures et des mineures se différencient par l’entretien psycho-social qui est obligatoire pour les mineures.

Quel professionnel peut réaliser une IVG ? Et comment ça se passe ?

Il n’y a que le médecin qui peut la pratiquer. Ce n’est pas un acte sans danger, il existe des risques et des complications secondaires telles que des saignement plus ou moins abondants (hémorragie), fièvre, douleurs, la perforation utérine, la déchirure du col de l’utérus … L’IVG n’augmente ni le risque de fausse couche, ni celui de mort fœtale in utéro, de grossesse extra-utérine ou de stérilité.

Le médecin a l’obligation d’informer la femme des risques et des effets secondaires potentiels de l’IVG. Les IVG ne peuvent être pratiquées que dans un établissement public ou privé autorisé par l’Administration de la santé.

Il existe deux formes d’IVG :

1. L’IVG médicamenteuse :

Elle peut être réalisée jusqu’à la 9ème semaine d’aménorrhée. Elle repose sur une anti-progestérone suivie, 36 à 48h après, par une prostaglandine.

2. L’IVG chirurgicale :

Elle se pratique sous anesthésie locale ou générale et repose sur la dilatation du col et l’évacuation du contenu utérin par aspiration. Une préparation cervicale médicamenteuse est recommandée, différentes molécules doivent être ingérées à différentes heures avant la chirurgie.

Elle peut être réalisée jusqu’à la 14ème semaine d’aménorrhée.

Une visite de contrôle est obligatoire dans les 14 à 21 jours pour l’IVG chirurgical comme pour l’IVG médicamenteuse.

Le choix de la méthode revient au médecin car la technique utilisée dépend du terme de la grossesse, de l’âge de la femme et de son état de santé. Le droit au choix pour la femme est donc limité par les aspects médicaux.

L’IVG nécessite plusieurs visites pour s’assurer du choix de la femme et assurer les meilleures conditions de soins.

1ère visite : le médecin informe la femme sur les risques de l’IVG et les effets secondaires possibles. La grossesse est datée et une échographie permet de déterminer le terme de la grossesse.

2ème visite : Entretien psycho-social : proposé aux femmes, la femme majeure peut refuser cet entretien. L’information de cet entretien est obligatoire lors de cette première consultation pré-ivg.

Différents de l’IVG, il existe l’avortement spontané :

On parle aussi de fausse-couche. Il s’agit du décès ou de l’expulsion hors de l’organisme maternel d’un embryon ou d’un fœtus de moins de 500 grammes ou âgé de moins de 22 semaines d’aménorrhée. Si la fausse-couche survient plus tard dans la grossesse, on parle de « mort fœtale in utéro ».

Selon les femmes, l’avortement spontané peut se traduire par :

• L’arrêt d’évolution de la grossesse sans expulsion (souvent marqué par une disparition ou une atténuation des signes de grossesse comme les nausées ou les douleurs mammaires)

• L’expulsion de l’embryon.

Voici les symptômes :

• Saignements vaginaux +/- abondants.

• Crampes abdominales, douleurs au ventre ou dans le bas du dos

• Perte vaginale de liquide, de caillots sanguins ou de débris provenant de l’utérus.

Quels sont les facteurs de risques d’avortement spontané :

• L’âge (35 ans et plus)

• Des problèmes de santé (infection, problèmes de coagulation sanguine, maladies endocriniennes, auto-immunes, problème utérins ou ovariens, ...)

• La consommation d’alcool, de drogues ou de tabac

• L’exposition à certains produits chimiques (pesticides …)

• La prise de certains médicaments ou herbes médicinales.

Enfin, il existe l’IMG : Interruption Médicale de Grossesse : c’est un avortement provoqué, pratiqué pour des raisons médicales, souvent à cause d’une anomalie ou d’une maladie du fœtus mettant sa vie en danger après la naissance ou entrainant de grave problème de santé, ou encore lorsque la vie de la mère est en danger.

Rôle de l’ergothérapeute :

L’avortement spontané peut avoir des répercutions psychologiques sur les femmes qui l’ont subi, il peut entraîner des traumatismes, des dépressions … C’est pourquoi l’ergothérapeute peut avoir un rôle important dans la prise en charge de ces femmes. Proposer un accompagnement adapté pour les aider à surmonter cette épreuve, en proposant des activités individuelles et groupales permettant un regain de confiance en soi et, selon les situations, une éducation thérapeutique.

Sources :

· https://www.ivg.net/droits-des-femmes/ivg-en-france

· https://www.has-sante.fr

· https://www.choisirsacontraception.fr/contraception_tableau_comparatif.htm

· https://www.who.int/topics/contraception/fr/